Casus
Mandibulaire stegprothese op 4 ICX TL-implantaten (Cawood VII), Magellan X guided & backwards gepland
Referentiecase voor implantologen en tandprothetici
Door
Victor Schouten
Implantoloog
Rob Bredewoud
Tandprotheticus
Inhoud
In een casus waar extreme botresorptie de grenzen van conventionele prothetiek blootlegt, demonstreren implantoloog Victor Schouten en tandprotheticus Rob Bredewoud (Dental Design) de kracht van een volledig digitale, multidisciplinaire aanpak. Door een prothetisch gedreven backwards planning in Magellan X, gecombineerd met een guided en geflapte chirurgie, werd een voorspelbare, slanke en uiterst functionele stegprothese gerealiseerd. Deze casus is een blauwdruk voor risicobeheersing, digitale samenwerking en prothetisch gedreven planning voor het bereiken van superieure patiëntresultaten.
Onderdeel 1
Patiënt & beginsituatie: een functioneel falende prothese op een geresorbeerde kaak
De casus betreft een patiënte, al ±40 jaar edentaat. Haar hulpvraag was gericht op herstel van orale functie. De bestaande onderprothese bood onvoldoende retentie. Dit belemmerde haar ernstig bij eten, spreken en lachen. De functionele instabiliteit had zelfs geleid tot aanzienlijke slijtage van het front, omdat de prothese bij het afbijten naar voren gleed. Ondanks herhaaldelijke aanpassingen door de verwijzend protheticus bleef de problematiek onoplosbaar.
De klinische inspectie bevestigde de complexiteit: een extreem geresorbeerde mandibula, geclassificeerd als Cawood & Howell Klasse VII. De smalle processus alveolaris bood onvoldoende houvast. Dit vormde de kern van de behandeluitdaging. Het was duidelijk dat een conventionele prothetische oplossing niet langer voldeed.
Intake. Sterk geresorbeerde mandibula (Cawood VII). Controlepunt: smalle U-vorm; beperkte crestale hoogte en breedte zichtbaar.
CBCT-analyse. Controlepunt: Het foramen mentale begrenst de positie voor de buitenste implantaten.
Backwards planning. Controlepunt: geplande implantaatposities en de daaruit voortvloeiende steg-lijn vallen volledig binnen de gewenste prothetische envelop.
Onderdeel 2
Diagnostiek & behandelplanning (backwards)
De behandelstrategie volgde het backwards planning principe. Prothetische einddoelen waren leidend voor de planning. Het doel was een slanke, reinigbare prothesebasis. Stabiele retentie en functionele occlusie waren essentieel. Implantaatposities moesten deze envelop strikt volgen.
"Backwards planning en intercollegiaal overleg zijn de sleutels tot succes."
Victor Schouten · Implantoloog
In nauw overleg werd gekozen voor een steg-gedragen klikprothese op vier ICX Premium Tissue Level (Ø3.45/8.0 mm) implantaten. De rationale hiervoor was drieledig:
- Superieure krachtverdeling: Vier implantaten garanderen een significant betere verdeling van de kauwkrachten op de kwetsbare, geresorbeerde kaak. Dit reduceert de stress op het bot en verhoogt de duurzaamheid op lange termijn.
- Stabiliteit voor de steg: Een rechte, stabiele stegconstructie, die essentieel is voor een slank protheseontwerp, vereist minimaal vier strategisch geplaatste steunpunten. Dit was een expliciete wens van de tandprotheticus om een robuuste maar comfortabele suprastructuur te kunnen maken.
- Optimaal gebruik van beschikbaar bot: De positie van de mentale foramina beperkte de distale uitbreiding van de implantaatplaatsen, terwijl de gereduceerde verticale bothoogte de keuze voor kortere implantaten noodzakelijk maakte. Vier implantaten boden de mogelijkheid om het aanwezige botvolume maximaal te benutten voor een solide fundering.
Alternatieven overwogen & waarom niet gekozen
Voorafgaand aan het definitieve plan zijn alternatieven geëvalueerd. Deze werden op basis van de specifieke casus-eisen niet gekozen. De rationale was klinisch en patiëntgericht.
- Twee implantaten met locators. Deze optie biedt minder stabiliteit bij extreme resorptie. De rotatiekrachten op de prothese zijn groter, wat de retentie vermindert. Ook noodzaakt het vaak een volumineuzere prothesebasis.
- Klikprothese zonder steg. Drukknopsystemen direct op de implantaten bieden onvoldoende laterale stabiliteit. De U-vormige, smalle kaak zou leiden tot schommelen van de prothese. Een steg verbindt de implantaten en neutraliseert deze krachten.
- Vaste brug (All-on-X). Dit was niet de hulpvraag van de patiënt. Een vaste constructie stelt hogere eisen aan onderhoud en mondhygiëne. De uitneembaarheid van een stegprothese bood hier een voordeel.
"De zijdelingse delen waren erg vlak, en we wilden de krachten op de kaak zo goed mogelijk verdelen. Daarom kozen Victor en ik samen voor vier implantaten."
Rob Bredewoud · Tandprotheticus
Onderdeel 3
Digitale workflow & samenwerking: Synergie in Magellan X en Exocad
De voorspelbaarheid van deze casus werd gewaarborgd door een gesloten, digitale workflow. Ingebouwde kwalitatieve controles waren cruciaal. De samenwerking tussen implantoloog Victor Schouten en tandprotheticus Rob Bredewoud was hierin de spil, met zeer korte communicatielijnen. Het proces elimineerde aannames. Elke stap werd gevalideerd voor de volgende begon. Dit minimaliseerde de kans op fouten. De digitale keten bood een blauwdruk voor het eindresultaat.
De workflow omvatte:
- Prothetische data-acquisitie. Een replica van de bestaande prothese diende als referentie en afdruklepel. Hierin werd een siliconen beetslot vastgelegd voor een correcte beetregistratie.
- Go/No-Go check: De replica past spanningsvrij en stabiel. De geregistreerde beetpositie is eenduidig en reproduceerbaar.
- Volledige digitalisatie. De intraorale situatie (met scanmarkers), de replica-protheses en een gezichtsscan werden gedigitaliseerd, wat een compleet 3D-beeld van de patiënt opleverde.
- Go/No-Go check: De scans zijn volledig. Ze zijn vrij van artefacten die data-integriteit beïnvloeden.
- Geïntegreerde planning en validatie. In Magellan X werden de CBCT- en STL-data gefuseerd. Victor plaatste de implantaten virtueel, waarna Rob deze planning direct valideerde vanuit het prothetische ontwerp in Exocad. Dit heen-en-weer proces van voorstellen en toetsen zorgde ervoor dat de implantaatposities perfect aansloten bij de prothetische eisen, zoals voldoende ruimte voor de ruiters en de mogelijkheid voor een rechte staaf tussen de implantaten.
- Go/No-Go check: De fusie vertoont geen mismatch. Het Exocad-ontwerp toont ruimte voor de prothesebasis en reinigbaarheid.
Datafusie in Magellan X. Controlepunt: perfecte congruentie tussen de STL-scan (prothetische opstelling) en de onderliggende botstructuur van de CBCT.
Prothetisch ontwerp in Exocad. Controlepunt: de virtuele steg en prothese bevinden zich in een correcte occlusale en esthetische relatie tot de antagonist en de gezichtsscan.
Onderdeel 4
Chirurgische precisie: guided osteotomie, stackable guide en geflapte benadering
De osteotomieën zijn volledig guided uitgevoerd met een stackable guide uit de Magellan X-workflow. Om absolute positionele stabiliteit te waarborgen, werd de guide met pinnen gefixeerd, waardoor het risico op micro-verschuivingen werd geëlimineerd.
Er is bewust gekozen voor een geflapte benadering: hoewel guided surgery vaak minimaal invasief kan worden uitgevoerd, was het in dit geval noodzakelijk de scherpe, onregelmatige kaaklijn af te vlakken. Dit had een dubbel voordeel: het zorgde voor een superieure botomsluiting van de implantaten en creëerde een goed reinigbare situatie, cruciaal voor de duurzaamheid op lange termijn. Door het gebruik van verhoogde sleeves ontstond een relatief lang boorpad, wat extra nauwkeurigheid vereiste. De implantaten zijn na verwijderen van de guide onder directe visuele en tactiele controle ingedraaid.
Chirurgische fase. Controlepunt: de stackable guide is stabiel en spanningsvrij gefixeerd met pinnen.
Kaakcorrectie. Controlepunt: de onregelmatige, scherpe botkam (pre) is gereduceerd tot een glad, afgevlakt plateau (post) voor optimale implantaatondersteuning.
Implantaten geplaatst. Controlepunt: de emergentieprofielen van de geplaatste implantaten corresponderen exact met de planning in de guide.
Genezing na 2 weken. Controlepunt: Goede wondgenezing.
Eindcontrole na 2 maanden osseo-integratie periode. Controlepunt: vastgroeien van de implantaten en controle van de mucosa vóór de start van het prothetische traject. De tissue level implantaten sluiten mooi aan op de externe interface, zodat de tandprotheticus op tandvleesniveau kan werken en de passieve pasvorm van de steg kan controleren.
Risico’s & mitigatie (guided + flap)
Elke chirurgische ingreep kent risico's. Een gestructureerde aanpak mitigeert deze. Voor deze casus werden de volgende punten specifiek beheerst.
- Risico: Onjuiste seating of rotatie van de guide.
- Preventie: Pin-fixatie van de stackable guide.
- Intra-op check: Visuele en tactiele controle op een naadloze, stabiele pasvorm.
- Post-op actie: Directe post-operatieve röntgencontrole verifieert implantaatposities.
- Risico: Afwijking door lang boorpad (verhoogde sleeves).
- Preventie: Gefaseerd boren volgens protocol, met frequente spoeling en verificatie.
- Intra-op check: Continue verificatie van de boordiepte en angulatie. Let op: het betreft het boortraject, de implantaten zelf worden na verwijderen van de guide onder visuele/tactiele controle geplaatst
- Post-op actie: Röntgencontrole toont correcte diepte en oriëntatie.
- Risico: Schade aan de nervus mentalis.
- Preventie: Duidelijke markering van de foramina in Magellan X. Planning met veiligheidsmarge.
- Intra-op check: Chirurgische handelingen blijven ruim anterieur van de gemarkeerde zones.
- Post-op actie: Actieve navraag naar sensibiliteit bij de patiënt.
- Risico: Slechte wondgenezing van de flap.
- Preventie: Spanningsvrije hechting van de flapranden. Behoud van voldoende doorbloeding.
- Intra-op check: Visuele inspectie van de doorbloeding na hechten.
- Post-op actie: Duidelijke post-operatieve instructies en geplande controle.
Onderdeel 5
De prothetische finale: een slank en stabiel eindresultaat
Het prothetische doel was helder: een duurzame, slanke, comfortabele en esthetisch verantwoorde prothese die de patiënt niet als "dik" zou ervaren. Het Exocad-ontwerp was gefocust op slanke protheseranden. Voldoende toegang voor reiniging onder de steg was een eis. Een stabiele, interferentievrije occlusie was het einddoel. De replica-lepel fungeerde als consistente referentie. Dit gold voor de basiscontour en de verticale beethoogte. De nauwkeurigheid van de guided plaatsing was hier een voordeel. Het prothetische ontwerp van de stegprothese sloot naadloos aan. Dit maakte het proces voorspelbaar en voorkwam compromissen.
Occlusie & articulatie (principe)
Het occlusale concept was gericht op stabiliteit. Er werden interferentievrije contacten in statische en dynamische occlusie nagestreefd. De tandopstelling moest functionele spraak ondersteunen. De prothetische try-in was een cruciaal validatiemoment. Hier werden de esthetiek en functie gecontroleerd. Met contactmarkering werd de gelijkmatigheid van de contacten visueel geverifieerd. De patiënt beoordeelde de spraak en het comfort. Aanpassingen werden direct doorgevoerd. Dit verzekerde een voorspelbaar en functioneel eindresultaat.
Steg-ontwerp. Controlepunt: het CAD-ontwerp toont een uniforme, passieve fit op de abutments en voldoende verticale clearance voor de protheseruiters en kunststof basis.
Prothetische try-in. Controlepunt: de esthetiek van de tandopstelling, de lachlijn en de occlusale contacten worden visueel en functioneel geverifieerd.
Eindresultaat. Controlepunt: de stegprothese toont een slanke basis en gladde overgangen, met name in de laterale delen, voor maximaal patiëntcomfort.
Vergelijking voor en na: de implantaatpositie is dankzij de duidelijke communicatie en digitale voorbereiding optimaal waardoor de klikprothese zelfs slanker kon worden uitgevoerd.
Kwaliteitsborging & rollen (handover-momenten)
De workflow kende duidelijke handover-momenten. Elke stap werd gevalideerd voordat de volgende begon. Dit borgde de kwaliteit.
- Diagnostiek & prothetisch doel. Rob en Victor definieerden samen de hulpvraag en het einddoel. Het artefact was de functionele replica met correct beetslot.
- Go/No-Go: Het prothetische doel is haalbaar binnen de anatomische grenzen.
- Datafusie & gezamenlijke planning. Victor voerde de datafusie en chirurgische planning uit. Rob valideerde deze planning tegen het prothetische Exocad-ontwerp. Het artefact was de gecombineerde Magellan/Exocad-view.
- Go/No-Go: De implantaatposities ondersteunen het prothetische ontwerp zonder compromissen.
- Chirurgische uitvoering. Victor voerde de operatie uit volgens de gevalideerde planning. Het artefact was de intra-operatieve foto van de pin-gefixeerde guide.
- Go/No-Go: De guide zit stabiel en de implantaten zijn geplaatst volgens plan.
- Prothetische vervaardiging. Rob vervaardigde de finale stegprothese op basis van de gerealiseerde situatie. Het artefact was de gevalideerde try-in.
- Go/No-Go: De pasvorm, esthetiek en occlusie zijn door patiënt en behandelaar goedgekeurd.
Onderdeel 6
Tijdlijn & mijlpalen
De efficiëntie van de digitale en multidisciplinaire aanpak wordt weerspiegeld in de overzichtelijke behandeltijdlijn:
Datum | Fase |
|---|---|
12-03-2025 | Verwijzing en intake |
08-04-2025 | Implantaatplaatsing (guided, met flap) |
11-06-2025 | Eindcontrole vóór start prothetisch traject |
11-04-2025 | 3 dagen post-op softliner-aanpassing van de oude prothese (directe functionaliteit) |
07-07-2025 | Plaatsing van de definitieve stegprothese |
09-07-2025 | Nacontrole en evaluatie eindresultaat |
Onderdeel 7
Resultaat & patiëntervaring: van onzekerheid naar "dolgelukkig"
De impact voor de patiënt was direct en significant. Drie dagen na de ingreep werd haar prothese al voorzien van een softliner, waardoor ze met minimale napijn direct weer functioneel was.
Bij de plaatsing van de definitieve steg-gedragen klikprothese was de patiënte "dolgelukkig". Ze ervoer onmiddellijk het toegenomen comfort, de stabiliteit en de herwonnen functionaliteit. Na jaren van onzekerheid en beperkingen kon ze eindelijk weer met vol vertrouwen eten, spreken en lachen. Het slanke ontwerp van de prothese werd als bijzonder prettig ervaren.
Nazorg & onderhoud (algemeen)
Een duurzaam resultaat vereist goed onderhoud. De patiënt kreeg specifieke instructies mee.
- Dagelijkse reiniging onder de steg is verplicht. Hiervoor werden ragers en gaas geadviseerd.
- Periodieke controle van de clips is noodzakelijk. De tandprotheticus controleert de retentie en vervangt clips indien nodig.
- De samenwerking met de eigen prothese-praktijk is belangrijk. Zij blijven het eerste aanspreekpunt voor prothetisch onderhoud.
- De patiënt werd geïnstrueerd contact op te nemen bij pijn, loszitten of ongemak. Wachten kan tot grotere problemen leiden.
Reflectie Victor Schouten:
"Backwards planning is belangrijk in alle casuïstiek, vooral wanneer prothetiek en implantologie niet door dezelfde persoon worden uitgevoerd. Bij casussen met weinig marge is bovendien extra nauwkeurigheid vereist. Het gezamenlijk voorbereiden van een casus vergroot niet alleen de voorspelbaarheid, maar zorgt er ook voor dat je van elkaar blijft leren. Kortom: de sleutel tot succes is goede communicatie!”
Reflectie Rob Bredewoud:
"Ik ben van mening dat iemand nooit uitgeleerd is, hoeveel ervaring iemand ook heeft. Het mooie van dit soort casussen is dat je iets meer inzicht krijgt in elkaars stukje kennis. Echt een verrijking. Een digitale workflow en samenwerking versterkt de voorspelbaarheid en vergroot de kansen op succes.”
Onderdeel 8
Reflectie & learnings
Deze casus onderstreept dat de synergie tussen disciplines, gefaciliteerd door een gedeeld digitaal platform, de sleutel is tot een voorspelbaar en hoogwaardig eindresultaat. De samenwerking ging verder dan alleen overleg; het was een geïntegreerd proces van gezamenlijk ontwerpen en valideren. Dit leidt tot een voorspelbaar en hoogwaardig eindresultaat.
Praktische tips voor collega’s:
1
Plan gezamenlijk: Gebruik een digitaal platform (zoals Magellan X) om prothetische en chirurgische wensen perfect op elkaar af te stemmen en toets elke stap met een expliciete Go/No-Go check.
2
Fixeer de guide: Gebruik bij voorkeur pin-fixatie om elke vorm van rotatie of micro-beweging van de boormal te elimineren.
3
Guided is niet per se flapless: Wees niet terughoudend om een flap op te werpen als de kaaklijn correctie behoeft. Dit is een investering in een stabiel en reinigbaar langetermijnresultaat.
4
Beheers het boorpad: Wees bij verhoogde sleeves bewust van het verlengde boorpad.
5
Ontwerp voor hygiëne: Controleer in Exocad of het ontwerp voldoende toegang biedt.
6
Denk in vier: Overweeg bij ernstige resorptie standaard vier implantaten voor een stegprothese. De meerwaarde in stabiliteit en de mogelijkheid voor een slanker ontwerp is aanzienlijk.
Grenzen & generaliseerbaarheid
De hier gepresenteerde workflow is zeer effectief. De resultaten zijn echter niet direct generaliseerbaar. De indicatie was een patiënt met Cawood & Howell klasse VII resorptie. De U-vormige anatomie dicteerde de keuze voor vier implantaten en een steg. Elke casus vereist een eigen afweging. De principes van backwards planning en digitale samenwerking zijn universeel toepasbaar. De specifieke technische keuzes blijven patiënt-specifiek.
Conclusie
Deze casus toont aan dat met een geïntegreerde digitale workflow en echte interdisciplinaire samenwerking zelfs de meest complexe anatomische uitdagingen voorspelbaar en succesvol kunnen worden behandeld. Het resultaat is niet alleen een klinisch stabiele oplossing, maar bovenal een levensveranderende verbetering voor de patiënt, die maximale functionaliteit, esthetiek en comfort terugkrijgt.
Maak ook kennis met ICX – premium implantaten, eerlijk geprijsd.
Meer dan 1.000 tandartspraktijken wereldwijd vertrouwen dagelijks op ICX voor voorspelbare en succesvolle resultaten.
✓ Gratis retourneren
✓ Volgende dag levering
✓ 24/7 support