Casus implantologie:
"Het belang van planning"
Zoals eerder verschenen op Tandartspraktijk.nl in augustus 2022
Door: Martijn Egges
Martijn is afgestuurd (RUG) in 2004 en sinds 2005 actief in de implantologie. Sinds 2011 is hij door de NVOI erkend implantoloog. Hij werkt in de praktijk Woldzoom in Roden.
Een geslaagde prothetische voorziening op een implantaat begint bij een goede plaatsing van dat implantaat. Een goed geplaatst implantaat krijg je alleen door een goede backward planning. Met de huidige software, intra-orale scanners en een CT-scan is dit relatief eenvoudig, vindt Martijn Egges.
In mijn werk als implantoloog en algemeen practicus kom ik veel implantaten tegen die suboptimaal geplaatst zijn. Hierdoor is het meestal heel lastig om een goede reinigbare prothetische voorziening te maken. Immers een goed reinigbare prothetische voorziening draagt bij aan het ‘lange termijn succes’ van implantaten.
Iedere implantoloog zal zijn of haar best doen om het implantaat op de juiste positie te zetten. Heel vaak wordt hierbij geen boormal gebruikt. Het wordt overgelaten aan de kunde van de implantoloog. Vaak merk ik dat ook verwijzers het overlaten aan de implantoloog. Eigenlijk is dit een gemiste kans, want met de moderne technieken zouden we eigenlijk onderling veel beter moeten en kunnen communiceren om voor de patiënt een zo optimaal mogelijk resultaat te creëren. Alles begint daarom bij een gedegen planning.
Vroeger, en dat is nog niet zo lang geleden, deed ik de planning op de ‘ouderwetse’ manier. Dat wil zeggen dat ik in complexe situaties (SAC classificaties: Advanced of Complex. www.iti.org/tools/ sac-assessment-tool) een prothetische boormal gebruikte en in de wat minder complexe situaties (SAC classificaties: ‘straight forward’) gebruikte ik deze al helemaal niet. Het resultaat was dat, zeker naar mate mijn ervaring vorderde, de implantaten best goed in de kaak kwamen te staan en (bijna allemaal) osseo-integreerden. Zeker met de huidige individueel gevormde abutments kwam ik vaak prima uit. Maar als ik heel kritisch was op mijn eigen werk, kwam het vaak voor dat ik het toch jammer vond dat het implantaat net niet juist stond voor bijvoorbeeld een verschroefde kroon in het front. Dat zou toch anders moeten kunnen.
Inmiddels los ik het tegenwoordig anders op, namelijk door een CT guided approach. Door middel van een betere backward planning kan er vooraf heleboel worden voorkomen. Er zijn dan ook vele voordelen voor deze methode en deze voordelen zijn er niet alleen voor de implantoloog, maar ook voor de patiënt.
De voordelen voor de behandelaar zijn: minder stoeltijd, voorspelbaar eindresultaat, betere inschatting van één-of-tweefasebehandeling, implantaat op de juiste plaats levert een betere en makkelijkere prothetische voorziening op en door een goede planning een beter beheer van de voorraden implantaten (er is vooraf bekend welk implantaat er gezet gaat worden, hierdoor is het op voorraad hebben van meerdere implantaatlengtes niet noodzakelijk).
Dit is een extra tool om de beste zorg te leveren
Tevens zijn er voordelen voor de patiënt: kortere chirurgische ingreep, betere voorlichting, beter op de hoogte van de juiste kosten, kostenreductie (immers er hoeven minder (specifieke) hulpmiddelen te worden gebruikt voor de definitieve voorziening), door betere plaatsing zal de prosthetische voorziening beter reinigbaar worden en dus minder kans op peri-implantaire problematiek.
In mijn ogen is dit een extra tool om de beste zorg te leveren aan mijn patiënten. Hoewel het vroeger nodeloos ingewikkeld was om guided surgery toe te passen, is het tegenwoordig een stuk makkelijker geworden. Daarnaast zijn programma's als 'Bluesky Bio' en 'Magellan X' relatief toegankelijk. Door de grote keuze in implantaatbibliotheken kunnen in deze programma's de meest gangbare merken worden gebruikt voor de planning.
Het proces van plannen gaat als volgt:
- Maak een CT scan van de desbetreffende patiënt;
- Zorg voor een digitaal model (dit model wordt geleverd als .stl file) van de desbetreffende patiënt: dit kan door gebruik te maken van een mondscanner of door het digitaliseren van het model door een lab;
- Optioneel: laat een digitale wax-up/proefopstelling maken.
Nu 'stoppen' we zowel de CT-scan als het digitale model (als .stl file) in de software. Binnen de software 'matchen' we de CT-scan met het digitale model. We leggen het als het ware over elkaar heen. Vervolgens gebruiken we de software (of de digitale wax-up) om de positie van de nieuw te maken kroon te bepalen. Hieronder kunnen we dan het implantaat plannen. Als we tevreden zijn met de juiste positie wordt door de software zelf een chirurgische guide gefabriceerd. Deze guide kan tegen weinig kosten worden geprint in bijvoorbeeld een formlabs 3B printer. Na het printen kunnen we een metalen sleeve in de guide klikken (of zelfs verlijmen met bijvoorbeeld multilink hybrid cement (IVOCLAR) en deze steriliseren.
Casus 1
Geslacht: man
Leeftijd: 43 jaar
Probleem: missende 46
Behandelplan: implantaatgedragen kroon 46
Voor deze patiënt hebben we het volgende gedaan:
- CT scan gemaakt met een Orthopos SL 3D in de SD-stand met een opnameveld van 8x8 (afbeelding 1);
- Intra orale opname met de Cerec Omnicam (afbeelding 2)
- In inlab 20 is er een wax up gemaakt met de positie van de nieuwe kroon (afbeelding 3).
Deze drie ingrediënten (twee keer een .stl file en een keer een DICOM file) stoppen we in de Magellan X software. Vervolgens matchen we alle files tot één file en plannen we het implantaat precies in het midden van de door mij gemaakte wax-up. Vervolgens laten we de software een surgical guide (afbeelding 4) maken. Deze guide printen we met de FORMLABS 3B printer. In deze guide zetten we een metalen sleeve (ICD). (afbeelding 5)
Vervolgens kunnen we met de guide en een speciale implantaatset (ICX Magellan set) het implantaat flapless plaatsen. Het kost weinig tijd om dit implantaat te maken (maximaal 15 minuten) en de positie is optimaal. (afbeeldin 6,7,8). Na ossea-integratie van twee maanden is er een emax kroon gemakt op een tibase. Het resultaat is zeer bevredigend naar mijn mening (afbeelding 9 en 10).
Casus 2
Geslacht: man
Leeftijd: 74 jaar
Probleem: missende 36 en 37
Behandelplan: implantaat gedragen kroon 36 en implantaat gedragen kroon 37
Behandeling 1:
- Maken van een CT scan (field of view 8x8 (zijdelingse delen links), standaard dose) (afbeelding 11 en 12)
- Maken van een scan door middel van de CEREC omnicam (afbeelding 13)
- Een wax-up wordt gemaakt in inlab 20 (afbeelding 14)
- Een digitaal model wordt vervaardigd
- DICOMM export vanuit SIDEXIs
Alles wordt wederom ingeladen in Magellan X. De files en de CT scan worden weer met elkaar gematched en de gewenste implantaten worden wederom gekozen. Ook hier is weer gekozen voor twee keer een ICX bone level implantaat. Na de planning (afbeelding 15, 16, 17) wordt een surgical guide vervaardigd door middel van een print met de FORMLABS 3B printer (afbeelding 18, 19, 20).
Behandeling 2:
- Zetten van de implantaten (15-20 minuten). Doordat vooraf bepaald kon worden dat de behandeling flapless gedaan kon worden, was de nalast voor de patient nihil en staan de implantaten in zo'n positie dat de kronen geen probleem zijn (afbeelding 21, 22).
Conclusie
Al met al is voor mij het voordeel evident: voorspelbaar werken door een goede planning geeft een zeer bevredigend eindresultaat met minimale belasting voor de patiënt. Door het gebruik van de formlabs 3B en een goede 3D-planning kunnen de kosten van de totale behandeling laag gehouden worden. (Materiaalkosten van de guide zijn niet veel hoger dan 20-40 euro).
Zie voor de materiaallijst tandartspraktijk.nl
Voeg je bij de meer dan 1.000+ dentale praktijken die nooit meer teveel betalen en succesvol implanteren met ICX